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时间: 2020年02月24日 19:44 | 来源: 丿冥灬神界丶公会 | 编辑: 戚芷巧 | 阅读: 8204 次

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评分:8.5&nbsp;优异

作者:解龙 巩鹏

文章来历:世界外科学杂志,2017,44(2)

结直肠癌(Colorectal cancer,CRC)是最常见的恶性肿瘤之一。美国每年大约有134 490例新发CRC病例,其间95 270例是结肠癌,39 220例是直肠癌。

每年大约有49 190美国人死于CRC,大约占一切癌症逝世的8%。现在我国CRC的发病率和病死率均坚持上升趋势。2011年,CRC的发病率和病死率分别为23.03/10万和11.11/10万。虽然通过彻底治愈性手术及辅佐化放疗等归纳医治,但CRC病人术后5年生存率依然较低,首要原因是发作复发或搬运。

现在临床上首要是通过随访病人血清肿瘤符号物及印象学改变来猜测肿瘤是不是复发或许发作远处搬运,可是血清学肿瘤符号物特异度低,印象学查看存在滞后性。因而,寻觅与CRC复发搬运有关更为亲近的独立危险要素,以及联合别的有关危险要素去防止、削减复发或构成远处搬运灶,是现阶段及将来临床研讨工作注重的要点。

现在已有依据证明:结肠旁肿瘤堆积(Pericolonic tumor deposits,PTDs)与CRC复发搬运具有有关性。因而,深入研讨PTDs构成的机制、展开大样本多基地的研讨探究其在CRC病人预后评价中的效果,具有主要的临床含义。

一、直肠癌与肝搬运灶一起切除与否的挑选

美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第七版中将PTDs界说为"discrete foci of tumor found in the pericolic or perirectal fat or in adjacent mesentery (mesocolic fat) away from the leading edge of the tumor and showing no evidence of residual lymph node tissue",即指涣散在结直肠原发灶边际旁脂肪安排或附近肠系膜脂肪安排中的癌灶,且病理未发现有残留淋巴有关安排。界说中并没有提及PTDs坐落原发灶边际的详细间隔规模。因而,临床医生对PTDs阳性病人手术切缘的选择也将面临着严重的检测。

Gabriel等在1935年初度报导在结直肠旁脂肪安排中发现PTDs,以为PTDs与癌细胞血管侵袭有关。虽然PTDs的构成机制仍未到达一起,可是血管侵袭理念至今仍在很多学说中占主导地位。曩昔一些研讨常将PTDs与搬运淋巴结混杂在一起,将两者同等对待,跟着对PTDs的研讨不断深入,发现PTDs与搬运淋巴结是两个不一样的概念。

Rock等研讨中归入25例伴有结肠旁搬运灶的右结肠腺癌病人,术后病理标本由7位胃肠道病理专家进行断定归于淋巴结搬运仍是PTDs,并列出他们区别搬运淋巴结和PTDs的首要依据。终究病理专家们总结出搬运淋巴结的特色有:

(1)搬运灶外形圆;

(2)搬运灶具有厚的被膜;

(3)搬运灶可见周围淋巴滤泡;

(4)搬运灶外周可见淋巴细胞边际;

(5)搬运灶横径大于3 mm。

其间辨别含义最大的是搬运灶外形较圆润,这与淋巴结自身的构造外形特色相符合。而PTDs可看做是一种单纯的肿瘤细胞增生堆积而成,外形大多数不规矩,且与周围安排边界不明晰。

在上述研讨中有2位病理专家指出他们在初度病理切片未能断定其性质的情况下,再次对病理进行更深层次的切片调查,在病灶中发现了外周淋巴滤泡或被膜下窦等淋巴安排,然后就可以断定其为淋巴结搬运。

二、PTDs与肿瘤分期

TNM分期规范被广泛用于评价肿瘤分期和医治决议计划中,肿瘤分期相似肿瘤的发病进程,它是一个不断演进的进程,而这种频频的更新又是必要的。咱们知道AJCC的肿瘤分期是每6~8年更新一次,其最新版别CRC的TNM分期是在2010年发布的《肿瘤分期手册(第七版)》。其间一个最主要的和有争议的改变在CRC分期、PTDs的界说和其在预后中的效果。

第五版TNM分期中仅仅以巨细为分类规范,将>3.0 mm的PTDs归类于淋巴结搬运,≤3.0 mm的PTDs归类于不接连的T3期腺癌。第六版TNM分期中对前一个版别进行了修正,规矩"若存在于原肿瘤淋巴引流区域结缔安排中的结节,没有剩余淋巴安排学依据,形状规矩滑润者作为区域淋巴结搬运归于pN,形状不规矩者,则归于pT,或归类于V1(微观静脉侵袭)或许V2(肉眼可见),视为静脉侵袭"。

第七版的TNM分期规范提出PTDs是一种新的癌旁搬运结节类型,归类于pN1c。这一分类规范也被引用到世界抗癌联盟(International Union Against Cancer,UICC)分期体系中,UICC既往把PTDs归类于Ⅱ期(第六版),现已将其转变为Ⅲ期。

为了验证这一分期规范,von Winterfeld等一项流行病学研讨中对414例CRC病人病理材料进行了回忆性剖析,用UICC及TNM(第六版)分期规范对归入的病例进行分期。然后,对分期后病人的PTDs散布规则进行对比剖析。终究,得出成果如下:

(1)PTDs阳性率与TNM及UICC分期的等级成正比;

(2)Ⅱ期140例中仅有6例体现为PTDs阳性,占Ⅱ期病人的4.3%,仅占悉数病人的1.4%;Ⅲ期134例中有63例体现为PTDs阳性,占Ⅲ期病人的47%,占悉数病人的15.2%;Ⅳ期60例中有34例体现为PTDs阳性,占Ⅳ期病人的56.7%。区别有显着统计学含义(P<0.000 1)。

上述研讨最终得出定论:UICC将PTDs由Ⅱ期修正为Ⅲ期是准确的。Belt等在研讨PTDs与CRC术后复发有关性的进程中,发现PTDs阳性Ⅱ期的病人术后肿瘤复发率为50.0%(13/ 26) ,而PTDs阴性Ⅱ期的病人术后肿瘤复发率为24.4%(66/270) ,区别有统计学含义(P<0.01)。

PTDs阳性Ⅱ期病人无瘤生存期与Ⅲ期病人适当。Ⅲ期PTDs阳性病人肿瘤复发率又高于Ⅲ期PTDs阴性病人(65.1% vs 39.1%,P<0.01 )。其以为PTDs阳性的病人应归类于Ⅲ期,即便在CRC有关化疗中也应当思考到这一点。

三、PTDs与CRC病人预后

虽然这些年CRC在前期确诊和归纳医治方面取得了较大的前进,但其病死率依然很高,搬运复发是其预后不良的首要原因。AJCC第七版清晰PTDs可作为CRC病人预后影响要素。为了验证这一观念,国外一些专家进行了临床病例研讨。

Ueno等研讨中展开了两项不一起间段的行列研讨,均为剖析PTDs与CRC病人预后的有关性研讨。行列研讨一归入了695例CRC(pT3/T4)病人,其间PTDs阴性为584例,PTDs阳性111例。使用统计学剖析得出阴性组5年无瘤生存率为85.0%,阳性组5年无瘤生存率为59.5%,区别有统计学含义(P=0.000 1)。

行列研讨二归入了474例CRC(pT3/T4 )病人,其间PTDs阴性为441例,PTDs阳性33例。使用统计学剖析得出阴性组5年无瘤生存率为86.4%;阳性组5年无瘤生存率为56.3%,区别有统计学含义(P=0.0001)。这与Lin等的研讨得出的定论相符合。CRC远处搬运最常见的部位为肝,原因是结直肠静脉血通常是通过门静脉进入肝脏,癌细胞很容易搬运至肝脏。

咱们从中取得启示,能否一起做出与肝搬运的有关性,假如PTDs阳性与肝搬运的有关性更强,那么就意味着PTDs与血行搬运亲近有关。在这两项行列研讨5年随访中发现PTDs阴性组与阳性组术后复发搬运率区别显着。

行列研讨一随访中发现PTDs阴性病例术后发作肝、肺搬运及部分肿瘤复发率分别为40例(6.8%)、56例(9.6%)和22例(11.6%),PTDs阳性病例术后发作肝、肺搬运及部分肿瘤复发率分别为22例(19.8%)、24例(21.6%)和10例(25%),区别有统计学含义(P=0.0001;P=0.0003;P=0.0258)。

行列研讨二随访中发现PTDs阴性病例术后发作肝和肺搬运分别为35例(7.9%)、34例(7.7%),PTDs阳性病例术后发作肝、肺搬运分别为7例(21.2%)、8例(21.2%),区别有统计学含义(P=0.0191;P=0.005 0),即PTDs阳性病人术后更易发作肝肺搬运。肝肺搬运以血行搬运为主,上述研讨在必定程度上支撑PTDs与血行搬运亲近有关。

四、PTDs联系循环肿瘤细胞

有文献已证明:CRC搬运复发与循环肿瘤细胞(Circulating tumor cell,CTC)亲近有关,可用于判别术后发作复发搬运的危险。CTC是指从肿瘤原发灶或许搬运灶脱离进入外周血的肿瘤细胞,它可以反映肿瘤搬运进程中的奇妙改变,跟着肿瘤发展,外周血CTC阳性率逐步添加。

依据前文叙说,咱们已知PTDs是结直肠癌旁肿瘤堆积灶,以及CTC既可以来历于原发灶也可以来历于搬运灶,所以能得出CTC也可以来历于PTDs这必定论。可见,PTDs与CTC除了有血行搬运有关性以外,在某种层面上来说还有必定的因果联系。

PTDs的界说中并没有提及堆积灶坐落原发灶边际的详细间隔规模。因而,临床医生对PTDs阳性的病人手术切缘的选择也许存在不能彻底切除PTDs的危险。此外,PTDs阳性的病人肿瘤分期及预后较PTDs阴性的病人差。

因而,咱们思考能否关于PTDs阳性病人定时复查外周血CTC的数目,这么既能做到不过度医疗,又能及时查看到PTDs阳性病人外周血肿瘤细胞的改变,以期动态了解PTDs、CTC在CRC搬运复发中的效果以及二者之间的联系。关于CTC阳性的病人可以给予有关辅佐化疗,阻挠其构成远处搬运灶。通过对这两种危险要素的联合,可以到达改进预后的意图。

Lankiewicz等研讨发现,通过3个月规范化计划的化疗,CRC病人的CTC阳性率可从化疗前的59%降低到31%,而且降低的起伏与印象学体现一起。这种建立在PTDs阳性病人、CTC水平监测以及定时复查印象学查看根底之上的CRC术后归纳医治办法应当给予满足的注重和测验。

五、展望

现阶段的研讨已证明PTDs在CRC的TMN分期、复发、搬运及预后评价中价值和含义严重。但对PTDs的来历至今仍不明白,且病理确诊尚无统一规范。面临这些扎手疑问,需求临床研讨专家与根底研讨专家一起努力、一起探究。信任在不久的将来,关于PTDs的研讨成果会给CRC病人带来愈加精准的医治计划。

参考文献【略】

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(戚芷巧编辑《丿冥灬神界丶公会》2020年02月24日 19:44 )

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